As infecções representam as complicações mais freqüentes do período pós-operatório, sendo responsáveis por elevada mortalidade dos pacientes submetidos à cirurgia. Com o advento dos antibióticos, inúmeros estudos prospectivos foram realizados, ratificando a influência da antibioticoprofilaxia no controle de determinadas infecções pós-operatórias. A adoção de medidas preventivas que preconizam o uso adequado e as indicações dos antibióticos profiláticos são imprescindíveis para minimizar a problemática da infecção. Desta forma, a conscientização da relevância de tais medidas é fundamental para a manutenção da saúde e controle das infecções pós-operatórias.
INTRODUÇÃO
As infecções constituem as complicações mais freqüentes do período pós-operatório, representando um desafio para cirurgiões e profissionais de saúde (2,3). Infecções pós-operatórias não cirúrgicas são representadas principalmente pelas infecções do trato urinário e respiratório(3). Enquanto as infecções decorrentes diretamente do ato cirúrgico, que acometem a ferida operatória ou a cavidade orgânica manipulada, são denominadas infecções cirúrgicas ou infecções do sítio cirúrgico(3,22).
Segundo dados do projeto SENIC, as infecções do sítio cirúrgico (ISC) representam 20 a 30% das infecções adquiridas no ambiente hospitalar, sendo a segunda infecção hospitalar mais freqüente(1,22). As ISC são muito prevalentes, contribuindo para o aumento do período de internação, custos adicionais com tratamento e letalidade dos pacientes submetidos à cirurgia (1, 8, 22).
No arsenal de medidas adotadas para redução das taxas de infecção, o emprego de antibióticos profilaticamente exerce papel fundamental (1, 2). Marco histórico na profilaxia antimicrobiana, alicerce da era moderna do uso dos antibióticos, Burke, na década de 60, com o propósito de examinar os elementos biológicos participantes da prevenção da infecção bacteriana, constatou a importância dos mecanismos naturais contra o crescimento dos microorganismos no pós-operatório. Segundo Burke, a resistência inespecífica do organismo é composta por inúmeros elementos, que atuam de forma sistêmica ou agem somente no local de entrada dos microorganismos, não havendo falha no tempo entre a contaminação e a imediata reação do organismo. Desta forma, mantidos íntegros os fatores gerais e locais de defesa, o conceito de profilaxia antibiótica consiste na suplementação dos elementos naturais da resistência (5).
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
Os conhecimentos atuais sobre a profilaxia da infecção pós-operatória baseiam-se em experimentos clínicos e laboratoriais, que definem o período efetivo de ação, validade e partição biológica da droga, determinando os critérios farmacológicos e bioquímicos dos antibióticos prescritos(5).
Os antibióticos são administrados com finalidade curativa em situações em que o processo infeccioso está estabelecido. Podem ser empíricos ou baseados no antibiograma e de acordo com a evolução do paciente são administrados por longa ou curta duração. Os antibióticos são prescritos para o uso profilático quando se deseja prevenir uma infecção por agente conhecido ou suspeito, nos pacientes que têm risco de contraí-la. Pode ser feito em dose única, tendo curta duração (menos de 24 horas) ou prolongando-se por até 48 horas(2).
Em abril de 1999, o Center for Disease Control (CDC) publicou um consenso de prevenção em infecção, no qual os principais pontos de profilaxia são preconizados. Dentre tais pontos enfatiza-se:
- Utilização de antimicrobianos de maneira profilática apenas quando indicados e baseados nos perfis de eficácia dos patógenos mais freqüentes em determinados procedimentos cirúrgicos(2).
- Administração por via venosa, em concentrações bactericidas, no momento da incisão, podendo usar um ou mais antibióticos de espectro de ação distinto (5).
- Utilização de agentes de primeira linha, não utilizando a vancomicina de rotina na profilaxia antimicrobiana(2).
- Em cirurgias colorretais, administram-se antibióticos orais, não absorvíveis, em doses divididas no dia anterior à cirurgia. Assim como se procede ao preparo mecânico dos cólons(2).
- Nas operações cesarianas de elevado risco, o agente antimicrobiano deve ser usado imediatamente após o clampeamento do cordão umbilical(4).
ESQUEMAS ANTIMICROBIANOS
Anualmente, um grande número de antibióticos chega ao mercado, sendo difícil prever a eficácia e os benefícios de drogas lançadas recentemente. Contudo, alguns antibióticos disponíveis no mercado brasileiro apresentam elevado potencial na profilaxia cirúrgica. Dentre os antibióticos disponíveis no arsenal terapêutico e profilático, destacam-se os antibióticos, ertapenem e as cefalosporinas, que apresentam poucos efeitos colaterais e adversos, meia-vida longa (dose única) e amplo espectro de ação contra bactérias comunitárias(2, 5).
O uso sistêmico de antibióticos de modo profilático deve ser baseado na evidência do benefício em relação aos possíveis eventos adversos(2).
PRINCÍPIO BÁSICOS DA ANTIBIÓTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA
A escolha do antibiótico profilático geralmente é bastante questionável devido a existência de inúmeras publicações, que atestam sua eficiência em distintos procedimentos. Desta forma, é importante que o antibiótico quando administrado de maneira profilática obedeça aos princípios básicos da profilaxia (2).
ESCOLHA DO AGENTE ANTIMICROBIANO
Uma vez que não existe um agente antimicrobiano efetivo na profilaxia de infecções de todos os procedimentos cirúrgicos, o antibiótico deve ser escolhido por sua ação contra os microorganismos mais comuns, tendo sua eficácia comprovada. Não deve apresentar efeitos colaterais graves e ser acessível à população. Para a profilaxia adequada, é essencial conhecer a farmacocinética da droga, observando sua concentração inibitória mínima, metabolização, excreção e dose inicial do antibiótico usado. Tal droga não deve ser essencial para o tratamento de infecções nosocomiais graves, ter elevada toxidade e interagir com anestésicos. Importante salientar a monitorização da flora microbiana a fim de detectar os padrões de resistência (1, 2, 5).
TEMPO DE INÍCIO DA ANTIBIOTICOPROFILAXIA
A profilaxia antimicrobiana adequada deve atingir níveis inibitórios no local da incisão cirúrgica antes que esta seja realizada. É fundamental para a profilaxia cirúrgica que a dose inicial do antibiótico seja administrada por via parenteral no período pré-operatório, entre 30 e 60 minutos, no momento ou logo após a indução anestésica. Desta forma, o antibiótico profilático atingirá concentrações adequadas tanto na pele e tecido celular subcutâneo incisado, quanto nos coágulos e hematomas formados durante o ato cirúrgico, impedindo a replicação bacteriana e conseqüentemente a infecção pós-operatória(1).
A administração precoce não aumenta a eficácia da profilaxia por gerar cepas resistentes, elevando os custos e os efeitos adversos dos antibióticos. Enquanto a administração tardia torna inócuo o uso dessas drogas com finalidade profilática(3). Contudo nas cesarianas, a dose deve ser postergada até o clampeamento do cordão umbilical e, nas cirugias colo-retais a antibioticoprofilaxia é feita com a descontaminação seletiva do cólon(1).
DOSE
A profilaxia antibiótica tem máximo efeito quando os níveis de antibiótico permanecem no sangue e tecidos durante todo o procedimento cirúrgico(3). A indicação de suplementação de dose no período intra-operatório deve ser feita quando o tempo cirúrgico for maior que duas meias-vidas do antibiótico usado ou quando houver sangramento superior a 20% da volemia(1).
DURAÇÃO
Na grande maioria das cirurgias, recomenda-se manter a antibioticoprofilaxia apenas durante o período pré-operatório. Visto que a administração por período mais longo não reduz a prevalência de infecção, podendo ainda gerar efeitos adversos e promover a resistência bacteriana 3. Importante salientar que a presença de drenos e cateteres não justifica o prolongamento da antibioticoprofilaxia(1).
FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
As ISC têm se destacado dentre os demais sítios de infecção devido à alta mortalidade e morbidade presentes e aos elevados custos do tratamento. Podem ser classificadas em incisional superficial (maioria), profunda ou de órgão / cavidade 8. A maioria das ISC é causada por bactérias, porém apesar de os fungos não serem freqüentemente isolados em ISC, podem causar graves infecções. Dentre os fungos destaca-se a Candida albicans, responsável pela infecção fúngica do trato urinário, que tem sua incidência aumentada pelo uso prévio de antibióticos(21, 22).
Atualmente, diversos estudos estão sendo elaborados para determinar os fatores de risco específicos no desenvolvimento da ISC, visto que o risco da infecção não se restringe ao procedimento cirúrgico(1, 22).
FATORES RELACIONADOS AOS PACIENTES
Dentre os fatores relacionados aos pacientes, temos: extremos de idade, desnutrição, obesidade, diabetes mellitus, hipoxemia, pacientes imunodeprimidos, transfusão maciça, comorbidades (acima de três), infecção em outro sítio, ASA (classe III, IV ou V) e cirurgia prévia recente(1, 3).
FATORES RELACIONADOS AO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO
A internação prolongada, o uso prévio de antimicrobianos e a tricotomia inadequada alteram a flora do paciente, aumentado as taxas de ISC(1).
FATORES RELACIONADOS AO PERÍODO INTRA-OPERATÓRIO
Durante a cirurgia, alguns fatores como o tempo prolongado do procedimento, uso abusivo da cauterização, a presença de hematomas não drenados, tecido desvitalizados, corpos estranhos, hipotensão, hipotermia e a contaminação da ferida cirúrgica podem propiciar o desenvolvimento da ISC(1).
De acordo com o potencial de contaminação intra-opratória as feridas cirúrgicas classificam-se em:
- Limpas: Apresentam contaminação infreqüente ou inesperada com reduzido risco de ISC (1 – 5%), não havendo indicação de antibiótico exceto em algumas situações (pacientes acima de 70 anos, implante de próteses, esplenectomia, cirurgia de aorta).
- Potencialmente Contaminadas: Oriundas de manipulações de órgãos e cavidades com colonização bacteriana, tendo de 3 a 15 % de ISC.
- Contaminada: Trauma recente com processo inflamatório não-purulento e grande colonização bacteriana. Risco de infecção varia entre 10 e 20 %.
- Infectada: Lesões traumáticas com mais de seis horas de evolução, infecção instalada, representando risco de ISC acima de 25%.
Esta classificação relaciona-se com a probabilidade de infecção cirúrgica, visto que quanto mais colonizado é o órgão manipulado, maior será seu potencial de contaminação e conseqüentemente o risco de infecção incisional (2,3,8,19,22,23,24).
INDICAÇÕES DA ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Apesar dos inúmeros avanços em todas as áreas da medicina, a infecção pós-operatória representa um entrave para a cirurgia. Desta forma, através da profilaxia almeja-se manter a infecção dentro de padrões aceitáveis(19).
As indicações para o uso de antibióticos profiláticos baseiam-se na eficácia da profilaxia, no risco e gravidade da infecção pós-operatória(3). A profilaxia antimicrobiana não está indicada em todos os procedimentos cirúrgicos. Teoricamente, as indicações se restringem às cirurgias contaminadas ou infectadas. Contudo, em algumas cirurgias limpas, como cirurgias cardíacas, neurocirurgias ou cirurgias de colocação de próteses aplica-se a antibioticoprofilaxia devido o elevado índice de óbitos por infecção nestes casos(1).
Inúmeros trabalhos prospectivos e randomizados justificam a prescrição do antibiótico profilático em determinados procedimentos cirúrgicos(3).
Procedimento Cirúrgico
CIRURGIA CARDÍACA
A mediastinite constitui uma grave complicação infecciosa do pós-operatório de cirurgias cardíacas, tendo sua incidência reduzida através de condutas preventivas como o uso de antibióticos(7). A eficácia da profilaxia antibiótica na endocardite bacteriana seguida de procedimentos endoscópicos e dentários não está comprovada. Porém, enquanto nada contradizer que a antibioticoprofilaxia diminui a bacteremia, o uso de antibióticos deve ser prescrito, principalmente em pacientes sob risco e que são submetidos a procedimentos cirúrgicos(2, 15).
CIRURGIA VASCULAR
A isquemia seguida de reperfusão intestinal consiste em um evento clínico comum com elevadas taxas de mortalidade (44 – 89%) e de complicações como síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA), hipotensão, falência renal e lesão da mucosa intestinal. Desta forma, a antibioticoterapia prévia pode ser uma conduta eficaz para reduzir o processo que permite a translocação bacteriana e o desenvolvimento da sepse(16,17).
CIRURGIA DO TRATO DIGESTIVO
A utilização de antibiótico profilático reduz de maneira significativa as taxas de infecção do sítio cirúrgico nos casos de hernioplastia incisional e esplectomia, cujos pacientes são portadores de esquistossomose hepatoesplênica(2).
Diversos estudos não identificaram benefícios no uso de antibiótico profilático para redução das infecções pós-colecistectomias. Porém, o uso de antibioticoprofilaxia no caso de colangiografia pré-operatória reduz estatisticamente a incidência de infecção(2).
A peritonite bacteriana espontânea representa uma complicação freqüente nos pacientes com cirrose e ascite por hepatopatia crônica, com reservado prognóstico, principalmente na ausência de resposta ao uso de antibiótico(12). A abordagem cirúrgica do intestino grosso requer uma conduta preventiva, visto que o cólon consiste em um reservatório de microorganismos. Desta forma, o uso de esquemas mistos de antibioticoprofilaxia tem sido bastante indicado pelos cirurgiões, a fim de evitar as infecções pós-operatórias do intestino grosso(2, 5).
CIRURGIA OFTALMOLÓGICA
Dentre os procedimentos cirúrgicos realizados pelos oftalmologistas na atualidade, destacam-se a cirurgia de catarata e a cirurgia refrativa. Embora tais procedimentos sejam relativamente seguros e com baixa incidência de complicações, quando ocorre infecção a reabilitação visual dos pacientes pode ser afetada. Vários estudos analisaram a eficácia da antibioticoterapia tópica no preparo do paciente para cirurgia oftalmológica, comprovando que o uso do antibiótico antes da cirurgia reduz a incidência de infecção(9).
Estudos recentes determinaram a importância das injeções intravítreas no tratamento da endoftalmite bacteriana pós-facectomia, visto que o uso tópico, subconjuntival e sistêmico de antibióticos não atinge concentrações intravítreas adequadas para o tratamento das infecções intra-oculares(10).
A utilização de adesivos teciduais para o tratamento de afecções corneais com microperfurações e afinamento é bastante aceita. Contudo, a dificuldade em obtenção e o custo elevado do Hystoacril Blue ®, adesivo tecidual de cianoacrilato mais empregado em oftalmologia, acarreta na busca por outros produtos. Dentre estes, o cianoacrilato Super Bonder ® (2-metil cianoacrilato), comercializado para finalidades não médicas, possui um possível efeito bactericida, podendo ser usado em pequenas perfurações da córnea(11).
CIRURGIA UROLÓGICA
A profilaxia antibiótica nas ressecções transuretrais da próstata é uma prática freqüente na urologia. Porém, a realização de procedimentos assépticos na cirurgia contesta o efeito profilático e bactericida dos antibióticos usados. Nos casos de infecção urinária, a realização do antibiograma é indispensável para a escolha do antibiótico(14, 21).
CIRURGIA GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA
Em cesarianas, a endometrite e a infecção do sítio cirúrgico consistem em complicações importantes, acometendo principalmente pacientes de alto risco. Embora o Colégio Americano de Ginecologista e Obstetras recomende a antibioticoprofilaxia para pacientes de alto risco e questione seu uso em pacientes de baixo risco, no caso de quebra de assepsia o uso do antibiótico profilático é eficaz no controle da infecção, independente do risco(3, 4).
No caso de mastectomia, antibioticoprofilaxia com cefalotina é controversa, contudo em procedimentos com extensas áreas de dissecção pode ser eficaz 3. A histerectomia constitui uma das cirurgias mais realizadas atualmente. Diversos estudos constataram a redução da infecção cirúrgica, após histerectomias vaginais, com o uso de antibiótico profilático, porém nas histerectomias abdominais, a eficácia da profilaxia não foi observada, tendo sua prescrição indicada conforme a freqüência da infecção(3, 13).
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
A antibioticoprofilaxia é indicada quando há abertura de cavidade oral, faringe e esôfago superior, mediante o potencial patogênico da flora existente(6).
NEUROCIRURGIA
Recomenda-se a antibioticoprofilaxia nos casos de craniotomia eletiva, colocação de derivação e cirurgias da coluna(1).
CIRURGIA ORTOPÉDICA
Utiliza-se o antibiótico profilático nas cirurgias de colocação de próteses e implantação de fixadores(1).
CONTROLE ANTIMICROBIANO
Os antimicrobianos estão entre as drogas mais prescritas pelos médicos, sendo responsáveis por 15% das medicações consumidas nos hospitais. Deste antimicrobianos, aproximadamente 30% são para profilaxia cirúrgica. De acordo com diversos trabalhos realizados, 50% das prescrições antibioticoprofilaxia são inadequadas(1, 22).
Entre as conseqüências deletérias da antibioticoprofilaxia, destacam-se as reações adversas, desenvolvimento de resistência bacteriana, predisposição a infecções secundárias, além dos custo adicionais ao paciente(1, 22). Visto que a escolha inadequada de antibióticos profiláticos acarreta uma evolução clínica desfavorável, ressalta-se a importância de programas que controlem o uso racional dessas drogas. O Antimicrobial Surveillance Program (SENTRY) é um programa mundial e longitudinal de vigilância da resistência a antimicrobianos, cujo objetivo consiste na avaliação dos mecanismos de resistência de inúmeras bactérias coletadas em importantes sítios de infecção, através de testes de sensibilidade(20, 22).
Existem diversos métodos para o controle do uso de antibióticos em hospitais. Dentre estes, ressalta-se a conscientização do uso racional da antibioticoprofilaxia pela equipe cirúrgica, com a participação de infectologistas e microbiologistas(1, 22). O controle da infecção pós-operatória é uma responsabilidade moral e legal dos profissionais de saúde, cabendo aos mesmos uma mudança de comportamento para a prática efetiva de medidas preventivas que atenuem esta problemática(18).
Trabalho realizado por:
Kyara C. S. Ribeiro(1)
Luciana B. S. de Souza(2)
Willma J. de Santana(2)
Henrique Douglas M. Coutinho(3)
(1) Discente - Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte – FMJ;
(2) Docentes – MSc. em Microbiologia – Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte – FMJ;
(3) Docente – MSc. em Genética - Universidade Regional do Cariri – URCA.
Local onde o trabalho foi realizado: Universidade Federal da Paraíba - UFPB.
REFERÊNCIAS
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